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不用害怕医疗费用,蔡妍一纸诉状将大地财险自

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不用害怕医疗费用,蔡妍一纸诉状将大地财险自

摘要:[导读]: 不少消费者认为自己购买了医疗保险,有得报销,不用害怕医疗费用,治多长时间都没关系。其实,这种想法是错误的。保险公司只会赔合理治疗的费用。 案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经...

  案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经过45天住院治疗,他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为,刘先生因意外摔伤而接受治疗,理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要,因此只能理赔他部分医疗费。

  但重大疾病保险和津贴型保险和社会医疗保险都不会冲突。商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。被保险人凭借医院开具的确诊证明就可以一次性获得保险金额,即时申请时还没有开始治疗,这样在第一时间内能够有充足的治疗经费,保证了后续治疗可以顺利进行。同样,津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供手术或住院证明,就能从保险公司获得理赔。

  ■提醒

  案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经过45天住院治疗,他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为,刘先生因意外摔伤而接受治疗,理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要,因此只能理赔他部分医疗费。

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  B提醒 赔偿比例和免责范围要弄清

  单据原件

TAGS:治疗买了千万不要过度险医疗

  保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿,从原理上来讲,也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”,必然会导致赔款总量大大增加,间接引起

  新华人寿保险专家提醒,消费者选择医疗险时,除了关注保障项目,还应注意保险条款中标红的赔偿比例及免责范围等内容,才能避免出险后的获赔额与预期产生较大落差。甚至有的产品针对不同等级医院的报销比例也会有所差异,即在保险公司推荐的医院进行治疗可以获得更高的赔付。弄清这些“限制”事项,理赔时才不会与险企发生纠葛。

  2011年9月1日,蔡妍的父亲给在自贡某职业培训学院读书的蔡妍投保了大地财产保险的“状元乐学生综合保险”。约定险种及保险金额为:意外身故、意外残疾、意外烧伤保险金额13000元,突发急性病身故保险金额13000元,附加意外医疗保险金额1000元,附加住院医疗保险金额40000元。保险期限自2011年9月1日起至2012年8月31日止。

  保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿,从原理上来讲,也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”,必然会导致赔款总量大大增加,间接引起医疗保险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公。保险并不是万能的,赔偿范围和金额,都有一定原则及范围限定,受伤或生病接受治疗时,一定要把握“必要且合理”原则,而不要“过度”,保险公司不会对不合理的费用“买单”。

  例如:发生的医疗总费用10000元,都是在可赔付范围内的。商业保险的赔付率是90%,免赔额 100 元。那么,商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销 80%后,还余2000元,在8910元的赔付范围内,所以2000元全赔。

  “带病投保”推断不成立

  有的保险公司还约定,住院满两周仍未出院,需通知理赔部门,即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查,审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”,保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

  有的保险公司还约定,住院满两周仍未出院,需通知理赔部门,即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查,审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”,保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

  由于医保存在报销数额、报销范围等限制,随着人们生活水平的提高,很多人在办理社会医保之外,都会通过投保商业医疗险来加强保障。但对于医疗险理赔事宜,往往并不“通晓”。新华人寿南充分公司保险专家提醒,一般医疗险理赔都有一定的条件,消费者在购买时须弄清保险合同里的这些“限制事项”,出险后理赔才能顺畅。

  自贡某职校学生蔡妍(化名)投保了学平险后,因病三次住院,申请理赔时却遭大地财产保险公司拒赔,理由是“投保前就患病但未如实告知”,而且大地财险强调,即使理赔也要扣除新农合报销的医疗费用后再计算赔付金额。

  刘先生颇为不解,自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全,为何不能按发票上的金额作出赔偿?

  分析:在买了商业保险后,不能想当然以为保险公司什么都会赔,从而不注意控制医疗费用的支出,造成资源浪费和自己的损失。

  C理赔 先社会保险后商业保险

  大地财险自贡中心支公司不服一审判决,向自贡中级人民法院提起上诉,称被保险人未持有保险凭证是由于学校善意履行保管义务的结果,不是保险公司的责任;华西医院病历记载“因右胫骨上段肿痛1+年入院”可直接证明蔡妍在投保前患有疾病,以带病投保拒赔理由充分。

  [导读]:不少消费者认为自己购买了医疗保险,有得报销,不用害怕医疗费用,治多长时间都没关系。其实,这种想法是错误的。保险公司只会赔合理治疗的费用。

医疗保险产品涨价,这对其他诚信投保人而言是一种不公。保险并不是万能的,赔偿范围和金额,都有一定原则及范围限定,受伤或生病接受治疗时,一定要把握“必要且合理”原则,而不要“过度”,保险公司不会对不合理的费用“买单”。

  杨女士原以为根据合同,90%的费用可由险企买单。孰料,保险公司称按照合同条款规定,被保险人住院花费中不超过5000元的部分,可赔70%。5000元—1万元的部分,可赔75%;1万元—2万元的部分,赔80%;2万元—4万元的部分,赔90%;只有4万元以上的花费才可获赔95%。而且,“免赔额”(医疗保险中,为限制风险,险企要求被保险人自行承担部分损失)也需先行扣除。照此计算,杨女士最终获赔5000余元,即实际医疗支出的67%左右。

  《保险法》第二十二条第一款规定,保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时,投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  □安安

  A 案例 花费8000元获赔5000余元

  在与本案类似的案件中,虽然被保险人要求“重复”理赔,但证明医疗费用的发票原件却不能使用两次(或以上),而保险公司往往以“必须使用医疗费票据的原件”为由不认可复印件效力。

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